مقاله مبانی علمی و قانونی کمیسیون های پزشکی را استحاله نکنیم

مقدمه

سازمان تامين اجتماعي به عنوان يكي از  مهمترين نهادهاي بيمه اي عهده دار گسترش چتر حمايتي بر نیروی کار و تولید كشورمي باشد چتري كه بيمه شدگان را در هنگام بيماري ، حوادث شغلي وغير شغلي ، از كارافتادگي وبيكاري مطمئن مي سازد ودست آنها را به گرمي مي فشارد . اين سازمان همواره عطر اميد وآسودگي خاطر را در فضاي پرتلاش نيروي كار جامعه پراكنده است و آنان را مطمئن ساخته كه با اراده اي مصمم به كاروتلاش خويش ادامه دهند چرا كه تامين اجتماعي همواره حامي وپشتيبان آنان خواهد بود  .

کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون و حوزه های مرتبط مهمترین نهادی است که در راستای حمایت از کارفتادگی برای بیمه شدگان و سازمان نقش آفرینی می کند . در این مقاله تلاش خواهیم نمود چالش هایی که برای مبانی قانونی و علمی قضاوت کمیسیون های پزشکی به وجودآمده را تشریح نماییم.

 اول  : ماده 75 قانون تامین اجتماعی  و ساختار بیمه ای سازمان تامین اجتماعی

 واقعیت این است که مولفه های ماده 75 قانون از مهمترین اجزای تشکیل دهنده ساختار بیمه ای و آکچوئری سازمان تامین اجتماعی است . اگر بخواهیم این فرض را نادیده بگیریم و سازمان را صرفا یک نهاد حمایت اجتماعی دولتی یا نیمه دولتی تصور کنیم در اینصورت وجود ماده 75 قانون با فرض مذکور ناسازگار خواهد بود .

از جمله مولفه هاي حمايتي سازمان برقراري مستمري از كارافتادگي براي مشمولين ماده 75قانون تامين اجتماعي است ، براساس اين ماده قانوني بيمه شده اي كه ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غير ناشي از كار يا ابتلا به بيماري حداقل حق بيمه يكسال را كه متضمن حق بيمه نود روز كار ظرف يكسال قبل ازوقوع حادثه يا بيماري منجر به از كارافتادگي است را پرداخت نموده باشد درصورت از كارافتادگي كلي حق استفاده از مستمري از  كارافتادگي كلي غير ناشي از كارماهانه را خواهد داشت كه مبلغ اين مستمري طبق ماده 72قانون قابل محاسبه خواهدبود مشروط بر اينكه تاريخ بيماري مشخص گردد. روح حاكم بر اين قوانين مبتني بر حمايت اجتماعي در چارچوپ محاسبات بيمه اي است . ماده 75قانون برای كسي حق برقراري مستمري از كارافتادگي را قائل است كه نداسته وبدون اطلاع قبلي از كارافتادگي وبيماري خود ودر شرايط حاكم بر ريسك بيمه اي  به جمع بيمه شدگان پيوسته است . با توجه به اينكه نامعلوم بودن ريسك يكي از اركان صندوقهاي بيمه است نبايد شخصي با امكان برنامه ريزي قبلي قادربه برخورداري ناعادلانه از حمايت بيمه اي صندوق تامين اجتماعي  قرار گيرد.

 فردي كاملا سالم كه پس از 25سال كار وتلاش از كارافتاده مي گرددودر اين 25سال حق بيمه خود را پرداخت مي نمايد نبايد با فردي كه پس از قرار گرفتن در آستانه از كارافتادگي و با برنامه ريزي قبلي به جمع بيمه شدگان مي پيوندد وپس از 2سال از كارافتاده كلي مي گردد در شرايط مساوي حمايتي قرارگيردكه اين موضوع متناقض با اصول علم  محاسبات بيمه اي مذكور در بند ط ماده 3 قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مي باشد  گرچه بر دولت جمهوري اسلامي طبق اصول 29و21قانون اساسي تكليف است كه همه آحاد ملت را برخوردار از تامين اجتماعي كند اما نبايد هزينه اي ناعادلانه بر صندوق تامين اجتماعي كه اموال ودارائي هاومالكيت آن بر اساس بند ج ماده 7قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مشاع و متعلق به همه نسل هاي تحت پوشش است ، تحميل گردد. 

طبق تصميم هيات عمومي ديوان عدالت اداري كه  توسط معاون محترم قضائي ديوان ابلاغ گرديده  به استناد رای شماره 79 هیات عمومی دیوان محترم عدالت اداری كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91قانون فاقد صلاحيت تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به ازكارافتادگي موضوع ماده 75قانون مي باشند وهمه مشموليني كه  پس از آزمايشات پيش ازاستخدام مي توانند در شغل  خاصي اشتغال ورزند در صورت از كارافتادگي حق برخورداري ازمزاياي مستمري از كارافتادگي را خواهند داشت .

رای مربوط به دادنامه شماره  79 هیات عمومی دیوان محترم عدالت اداری در بوته نقد

 قضات محترم در دادخواست خود خواستار حذف کلمه تاریخ از رای مربوط به  دادنامه شماره 61 که اذعان می دارد :

" نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری و نوع و تاریخ آن امری است فنی وتخصصی که امعان نظر قضایی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد"  شده اند .

استدلال های قضات محترم برای این درخواست به شرح ذیل است :

1- صراحت ماده 91 قانون تأمين اجتماعي چنين حقي را در مورد تعيين تاريخ، آن هم تاريخ شروع بيماري به اعضاء كميسيون ماده 91 قانون تأمين اجتماعي نداده است. 2- تشخيص تاريخ شروع بيماري به لحاظ عدم بروز علائم حتي به وسيله متخصصين قابل تشخيص نيست. 3- در ماده 75 قانون تأمين اجتماعي ابتلاء بيماري را متذكر شده است و از به كار بردن تاريخ شروع امتناع ورزيده است. زيرا ابتلاء به معني در بلاافتادن و زماني است كه آثار بيماري از قبيل درد و غيره بروز كرده است در حالي كه شروع بيماري ممكن است سالها قبل از ابتلاء براي بيمار و متخصصين آن بيماري مشخص نباشد.

نقد و ایراد

الف -  موضوع تاریخ در دادنامه شماره 61  از حیث تخصصی بودن تاریخ بیماری مطرح شده و نه از منظر دیگر به عبارتی تاکید دادنامه مذکور بر این است که تاریخ بیماری امری است تخصصی و به دلیل تخصصی بودن، امکان امعان نظر قضائی در مورد آن وجود ندارد و نمی توان گفت چون کلمه تاریخ در ماده 91 قانون تامین اجتماعی ذکر نگردیده پس دیگر یک موضوع تخصصی نیست و به عبارتی ذکر یا عدم ذکر این کلمه در مواد قانونی نمی تواند وضعیت تخصصی بودن آن را تغییر دهد .

ب-  علی رغم حذف کلمه تاریخ از رای شماره 61 وجود عبارت " در باب بیماری " در دادنامه شماره 61 کافی است تا استدلال کنیم که تاریخ بیماری قابل امعان نظر قضائی نیست چرا که اساسا تاریخ و history  بیماری  نیز موضوعاتی در باب بیماری و جزءلاینفک قضاوت و سنجش پزشکی می باشند .

ج – در استدلال های قضات محترم آمده است تاریخ شروع بیماری به لحاظ عدم بروز علائم حتی به وسیله متخصصین قابل تشخیص نیست . در این خصوص اولا باید گفت در دادنامه شماره 61 عبارت : "تاریخ بیماری" ذکر شده نه تاریخ شروع بیماری و ثانیا این یک حقیقت است که به گواهی متخصصین در بسیاری از بیماری ها  مانند گاسترو آنتریت ، انفارکتوس حاد عضله قلبی، بیماری حاد انسداد عروقی اندامها ، خونریزی مغزی و حوادث ناشی از کار، حتی می توان با ذکر ساعت، زمان شروع بیماری را مشخص نمود .

د- در استدلال های قضات محترم ضمن اشاره به معنی لغوی کلمه ابتلاء آمده است "در ماده 75 به کلمه ابتلاء اشاره شده است و معنی لغوی ابتلاء یعنی در بلا افتادن" و مفهوم نهایی که نتیجه گیری شده این است که در شروع بیماری فرد هنوز در بلا نیافتاده و آثار بیماری بروز نکرده ولی در مرحله ابتلاء فرد در بلا افتاده و آثار بیماری بروز کرده است . در خصوص این استدلال باید گفت اولا در ماده 75 تنها به کلمه ابتلاء اشاره نشده بلکه واژه وقوعبیماری نیز ذکر شده است و ثانیا در بسیاری از بیماری ها  هنگام شروع بیماری علائم و آثار بیماری نیز بروز می نماید و ثالثا اگر بخواهیم در قانون تامین اجتماعی ابتلاء را صرفا مراحل نهایی و زمان بروز علائم آن در نظر بگیریم پس باید نتیجه گرفت که به استناد ماده 54 قانون مذکور خدمات پزشکی سازمان مشمول مراحل قبل از ابتلاء و در بلا افتادن نمی شود چون در این ماده تصریح شده بیمه شدگان از زمان ابتلاء به بیماری مشمول خدمت پزشکی می شوند حال آنکه در ماده 54 اشاره به خدماتی شده که مربوط به مراحل اولیه بیماری نیز می شود .

ه-  هر چند در ماده 91 به صراحت موضوع تاریخ بیان نشده است ولی وجود مواد قانونی دیگرمانند 75 و 72 موضوع تاریخ ذکر شده است حال این سوال مطرح می شود که مرجع تعیین تاریخ ذکر شده در مواد مذکور چه نهادی است ؟  بنابر دلائل زیر مرجع تعیین تاریخ مذکور کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون است :

1-     بدون توجه و بررسی شرح حال و تاریخچه بیماری و درمان های مربوطه نمی توان در خصوص بیماری اظهار نظر کرد و موضوع تاریخ بیماری و تعیین میزان از کارافتادگی دو موضوع کاملا مرتبط با هم هستند و اساسا امکان اجرای ماده 70 قانون بدون تعیین تاریخ بیماری فرد وجود ندارد . چرا که در ماده 70 قانون تاکید شده درجه کاهش کارائی مشخص شود . وقتی می گوییم کاهش کارائی این سوال مطرح است که کاهش کارائی نسبت به چه زمانی ؟ که پاسخ این سوال در ماده 2 بند 13 آمده است . بنابراین صرف نظر از مواد 72 و 75 قانون یکی از ملزومات تعیین میزان از کارافتادگی، تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری است و به عبارتی حتی اگر برای تعیین شرایط احراز و میزان مستمری به تاریخ ابتلاء نیاز نداشتیم برای تعیین میزان از کارفتادگی و کاهش کارائی لازم است تاریخ بیماری را تعیین نماییم.

2-     در قانون " تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند " آمده است که :

"سازمان تأمین اجتماعی مکلف است به افرادی که حداقل ده سال سابقه پـرداخت حق بیـمه را دارند و به سن شصـت سال برای مـردان و پنجـاه و پنج سـال برای زنان رسـیده اند یا به هر دلیلی به تشخیص کمیسیون های موضوع ماده (۹۱) قانون تأمین اجتماعی مصوب ۳/4/1354 و اصـلاحات بعدی آن در سنین کمتر از موارد فوق از کارافتاده شده اند ولی از حق مستمری برخوردار نمی شوند، متناسب با سنوات پرداخت حق بیمه، حقوق بازنشستگی پرداخت نماید. افرادی که کمتر از ده سال حق بیمه پرداخت کرده اند، می توانند با پرداخت مابه التفاوت حق بیمه اعم از حق کارگر و کارفرما تا ده سال به نرخ سال جاری، از امتیاز بازنشستگی این حکم برخوردار شوند. "

با دقت در این قانون مشخص می شود مجلس شورای اسلامی که مرجع قانونگذاری است اشاره به آرائی از کمیسیون های پزشکی نموده که فرد از کارافتاده کلی شده ولی از حق مستمری برخوردار نمی شود و این شرایط محقق نمی شود مگر اینکه در رای کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء ذکر شده باشد ودر حقیقت تعیین تاریخ بیماری توسط نهاد قانونگذاری برای کمیسیون های پزشکی به رسمیت شناخته شده است .

3-     در ماده 91 قانون تاکید شده ترتیب رسیدگی ونحوه صدور رای کمیسیون های پزشکی به موجب آئین نامه ای است که به تصویب شورای عالی تامین اجتماعی می رسد . به موجب ماده 8 و 11 آئین نامه کمیسیون های پزشکی آراء کمیسیون های پزشکی باید صریح و بدون ابهام باشد . درست است که فلسفه وجودی کمیسیون های پزشکی تعیین میزان از کارافتادگی است ولی تعیین میزان از کارافتادگی وابسته به ملزوماتی است که تاریخ بیماری بخشی  و رای طول درمان و تعیین ارتباط حادثه ناشی از کار با میزان از کارافتادگی  بخش  های دیگری از این ملزومات است  و رای کمیسیون صرفا اعلام میزان از کارافتادگی نیست بلکه مشتمل بر الزامات بدیهی نیز می باشد .

  نمی توان به نهادی اختیار امری را  واگذار کرد ولی از ملزومات وابسته آن امر سلب اختیار نمود . اگر اینگونه باشد آراء طول درمان کمیسیون های پزشکی که در آئین نامه مورد اشاره قرار گرفته نیز محل اشکال است چرا که در ماده 91 صرفا اشاره به تعیین میزان از کارافتادگی شده نه تعیین وضعیت تکمیل یا عدم تکمیل درمان .

و- در فقه قاعده ای وجود دارد تحت عنوان " اذن فی شیء اذن فی لوازمه "

" مقصود از این قاعده آن است که اگر کسی به دیگری در امری اذن بدهد، مورد اذن به آنچه در عبارت اذن دهنده آمده محدود نمی‌گردد، بلکه موارد ذیل را نیز در برمی گیرد:
 لوازم ذاتی و عقلی مورد اذن
مثلا لازمه عقلی اذن به دیگری در استفاده از بام خانه ، گذاشتن نردبان و یا استفاده از پله است، زیرا عقلا رفتن بر بام از غیر این طریق غیر ممکن است و بنابراین چنین لازمه‌ای از لوازم عقلی اذن است.
لوازم عرفی مورد اذن
مثلا لازمه عرفی اذن به سکونت در خانه به دیگری آن است که خانواده و فرزندان وی نیز بتوانند در آن خانه سکونت کنند یا دوستان و خویشان او نیز بتوانند به طور متعارف به صورت میهمان به آن خانه آمد و شد کنند. این لازمه عقلی نیست، ولی عرفی است.
لوازم قانونی مورد اذن
مثلا اگر کسی به دیگری اذن دهد که خانه او را بفروشد، اذن مزبور شامل تنظیم سند و امضای دفاتر رسمی نیز می‌شود؛ زیرا طبق ماده ۴۶ و ۴۷ قانون ثبت ، کلیه عقود و معاملات راجع به اموال غیر منقول باید به ثبت برسد. "

در ماده 3 آئین دادرسی مدنی آمده است :

" قضات دادگاهها موظفند موافق قوانین به دعاوی رسیدگی كرده ، حكم مقتضی صادر ویا فصل خصومت نمایند . در صورتی كه قوانین موضوعه كامل یا صریح نبوده یا متعارض باشند یااصلاً قانونی در قضیه مطروحه وجود نداشته باشد ، با استناد به منابع معتبر اسلامی یا فتاوی معتبرو اصول حقوقی كه مغایر با موازین شرعی نباشد ، حكم قضیه را صادر نمایند و نمی توانند به بهانه سكوت یا نقص یا اجمال یا تعارض قوانین از رسیدگی به دعوا و صدور حكم امتناع ورزند والامستنكف از احقاق حق شناخته شده و به مجازات آن محكوم خواهند شد"

نگارنده مقاله قصد ندارد ماده قانونی فوق را به نهاد های شبه قضائی تسری دهد ولی منطق و فلسفه وجودی این قانون این است که نباید صرفا به دلیل عدم تصریح یک موضوع حقوق افراد ضایع گردد و متقاضیان بلاتکلیف باشند

در ماده 70 قانون  به کمیسیون پزشکی اذن داده شده که افراد از کارافتاده کلی را مشخص نمایند ، در قانون تامین اجتماعی به سازمان اذن داده شده به میزان پیش بینی شده در ماده 72 قانون به مشمولین ماده 75 قانون مستمری از

 

 

 

کارافتادگی پرداخت نماید . با استفاده از قاعده پیشگفت بدیهی است که تعیین ملزومات نیز به عهده کمیسیون های پزشکی است .

ز- در  استدلال های مطرح شده مسئولین محترم دیوان محترم اداری اشاره به معاينات پيش از استخدام كاركنان شده است  در ارتباط با معاينات پيش از استخدام اولا بايد اين نكته  درنظر گرفته شودكه انجام اين معاينات طبق ماده 90قانون  به عهده كارفرمايان است وسازمان در اين خصوص مسئوليتي نداردثانياچگونه بايد مشخص گردد بيماري منجربه از كارافتادگي  در بعد از استخدام رخ داده است يا پيش از استخدام واگر فردي درمعاينات پيش از استخدام به  عنوان ازكارافتاده جزئي  و بيمار قادربه كار شناسائي شود بعد از صدورراي از كارافتادگي كلي چه

مرجعي بايد تشخيص دهد بيماري بدو استخدام وي منجر به ازكارافتادگي شده است يا بيماري ديگري ؟ كه پاسخ به اين سوال مستلزم مشخص نمودن واظهار نظر در مورد تاريخ بيماري است .

مروری بر آرای صادره دیوان محترم عدالت اداری و رویه دفتر قوانین و مقررات سازمان

1-     اینکه دیوان محترم عدالت اداری رای کمیسیون را ابطال نماید و دوباره به کمیسیون پزشکی هم عرض و یا صادر کننده رای ارجاع دهد باعث پیدایش یک تسلسل می شود چون اگر هدف از ارجاع مجدد تعیین تاریخ است که بنابر تصریح رای مربوط به دادنامه شماره 79 خارج از اختیارات کمیسیون است و اگر هدف تعیین میزان از کارافتادگی است که این موضوع نیز نقض نشده و صرفا رای از نظر تاریخ نقض می گردد .

2-     دیوان محترم عدالت اداری با استناداتی از قبیل ذیل به لحاظ ماهوی به موضوع تاریخ ابتلاء ورود می کند و در حقیقت در خصوص تاریخ اظهار نظر می نماید :

1-     تاریخ ابتلاء بیماری تاریخ اولین مراجعه به پزشک  معالج است .

2-     اگر تاریخ اولین مراجعه به پزشک معالج مشخص نبود تاریخ ابتلاء  به بیماری زمان احراز 66% از کارافتادگی است .

( نکته قابل توجه در این خصوص این است که این دو تاریخ دقیقا متضاد هم هستند . تاریح اولین مراجعه مربوط به  زمان آغاز است و زمان احراز 66% از کارافتادگی زمان پایان )

3-     با توجه به اینکه بیمه شده بعد از تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به از کارافتادگی بیمه پردازی / اشتغال داشته پس تاریخ ابتلاء تعیین شده صحیح نمی باشد .

4-     بیمه شده مدارکی ارائه داده که مربوط به بعد از تاریخ ابتلاء تعیین شده است .

موارد فوق و مشابه آن  نشان دهنده آن است که قضات محترم در باب بیماری که تاریخ بیماری جزئی از آن است اظهار نظر می نمایند . به موجب دادنامه شماره 61  هیات عمومی دیوان محترم عدالت اداری هر آنچه که که به لحاظ  تخصصی مرتبط با بیماری است خارج از دایره اختیار قضات محترم است .  سوال این است اگر تعیین تاریخ بیماری برای اعضای کمیسیون پزشکی احصاء نشده به موجب چه ماده  قانونی تعیین تاریخ و یا اظهار نظر ماهوی در خصوص تاریخ به قضات محترم احاله شده است ؟

الزام به تغییر تاریخ ابتلاء به چه استنادی ؟

مدیر کل محترم دفتر قوانین و مقررات طی نامه شماره 11299 مورخ 10/4/1388 کمیسیون های پزشکی هم عرض را ملزم به تعیین تاریخی متفاوت با تاریخ تعیین شده در کمیسیون پزشکی قبلی که آراء آن در دیوان محترم عدالت اداری از حیث تاریخ ابطال شده نموده است . 

نامه فوق نقطه شروع یک چالش دیگر برای سازمان بوده است چرا که گاها تاریخ بیماری آنقدر دقیق است که نمی توان تاریخ دیگری را متصور شد و اعضای کمیسیون های پزشکی مجبور به تغییر تاریخ شده اند و بیمه شده درصورت عدم احراز شرایط برقراری مستمری مجددا به دیوان مراجعات مکرری داشته است و بعضا مشهود بوده که

بیمه شده به عنوان یک استدلال، تفاوت تاریخ ها در چندین رای را دلیلی بر غلط بودن آن ها دانسته و اظهار داشته بالاخره نمی توان همه تاریخ ها را درست دانست و صرفا یک تاریخ ممکن است صحیح باشد .

اشکال دیگری که به این موضوع وارد است اینکه آیا سازمان رسما قبول دارد که مرجع تشخیص صحت و سقم تاریخ ابتلاء به بیماری افرادی هستند که حق امعان نظر در خصوص بیماری و موضوعات تخصصی پزشکی را ندارند ؟

واساسا وقتی دیوان مذکور در رای خود اظهار نظر ماهوی در خصوص تاریخ مورد اشاره نکرده و صرفا تاکید نموده حق تعیین تاریخ برای کمیسیون پزشکی وجود ندارد چراباید کمیسیون هم عرض اولا مکلف به تعیین تاریخ باشد و ثانیا تاریخی متفاوت تعیین نماید ؟

  دوم : تجمیع درصد از کارافتادگی تثبیت شده مربوط به قبل ازبیمه گزاری بی اثر کردن مبانی بیمه ای قانون تامین اجتماعی

 سازمان تامین اجتماعی را نمی توان یک نهاد بیمه تجاری دانست و در عین حال یک نهاد حمایت اجتماعی محض خارج از قواعد بیمه ای  نیز نمی باشد . همینکه یک فرد بیمار که بیماری اش مربوط به قبل از بیمه شدن است  رابه لحاظ خدمات پزشکی تحت پوشش سازمان  قرار می دهیم  و حتی اگر بیماری اولیه وی تشدید شد وضعیت از کارافتادگی جدید را نیز در سایه چتر حمایت سازمان می نهیم ، نهایت مساعدتی است که سازمان بدون درنظر گرفتن قواعد بیمه ای از بیمه شدگان می نماید چرا که هیچ نهاد بیمه ای یک ریسک محتوم را تحت پوشش قرار نمی دهد .

آنچه که از نظر نگارنده نقض اصول بیمه ای تامین اجتماعی می باشد این است سازمان بخواهد میزان از کارافتادگی تثبیت شده را تحت پوشش قرار دهد .

 دفتر قوانین و مقررات سازمان اعلام کرده میزان از کارافتادگی اولیه بیمه شده چنانچه در حد از کارافتادگی کلی نباشد قابل تجمیع با میزان از کارافتادگی مربوط به بعد از بیمه گزاری می باشد 

در خصوص این نظریه موارد ذیل قابل توجه و تامل است

1-     به موجب ماده 70 قانون و در نظر گرفتن بند 13 از ماده 2 کمیسیون های پزشکی صرفا باید میزان درجه کاهش قدرت کار را نسبت به زمانی که فرد قادر به کار بوده و می توانسته در آمد مورد اشاره در بند 13 از ماده 2 را علی رغم وجود احتمالی نقص عضو و از کارافتادگی اولیه تامین نماید تعیین کند و نه بیشتر. اگر فردی در بدو بیمه گزاری می توانسته با درجه ای از کارافتادگی اشتغال داشته باشد پس آن میزان از کارافتادگی اولیه در توانائی اشتغال بی تاثیر بوده است و چرا باید یک عامل بی تاثیر در تجمیع در صد از کارافتادگی محاسبه شود ؟

2-     در بخشنامه 19 فنی رویه ای متفاوت با مفاد نامه فوق مورد تاکید قرار گرفته و با توجه به اینکه قطعا  پیش نویس بخشنامه مذکور مورد تائید دفتر قوانین و مقررات قرار گرفته و در نهایت به امضاء مدیر عامل محترم سازمان رسیده در این خصوص باید نظریه اصلاحی اعلام گردد .  

در بند 25 بخشنامه اشاره شده اگر بیماری مربوط به قبل از بیمه گزاری تشدید نشده باشد و مدارک درمانی مربوط به دوره بیمه گزاری وجود نداشته باشد امکان طرح پرونده در کمیسیون پزشکی نیست . به عبارتی میزان نقص عضو اولیه تثبیت شده قابل تجمیع با میزان از کارافتادگی ثانویه متقاضی نیست .

 در بند 30 قسمت ج بخشنامه نیز تاکید شده اگر غیر قابل علاج بودن بیماری در مقطع بیمه گزاری واقع نشود امکان طرح پرونده در کمیسیون  نیست و در بند 31 نیز تاکید شده کمیسیون های پزشکی مشروط به اثبات این موضوع که غیر قابل علاج بودن بیماری در مقطع بیمه گزاری واقع شده باشد حق صدور رای دارند .

نتیجه گیری

نگارنده را عقيده بر اين است براي رعايت موازين عادلانه بايد با درنظر گرفتن اصول تامين اجتماعي و محاسبات بيمه اي ووظايف دولت براي گسترانيدن چتر حمايت بر از كارافتادگاني كه فاقد شرايط قانوني دريافت مستمري هستند راهكاري مناسب اتخاذ گردد و محور اصلی چنین تصمیمی دولت و نهاد قانونگذاری است و سازمان نباید موجودیت و منابع خود را خارج از مبانی علمی قانون به مخاطره بیافکند  . هر چند سازمان با صدور بخشنامه 1/19 تسهیلاتی برای این افراد فراهم کرده است .

آشنایی با بیماریها و آزمایشات تشخیصی واطلس بدن

شناخت بیماری ALS	شناخت بیماری هیدروسفالی
شناخت بیماری پارکینسون	تصویر اعصاب کرانیال
هموروئید	گالری عکسهای سی تی اسکن
آناتومی کامل بدن انسان	لیست انواع اعمال جراحی

اطلس بدن انسان همراه با انیمیشن

آشنایی با بیماریها

لیست بیماریها ی چشمی

آشنایی با آزمایشات تشخیصی

مقررات مربوط به معرفی بیمه شدگان تامین اجتماعی به کمیسیون پزشکی توسط پزشکان

1-   با توجه به مفاد بند 13 ماده  2 قانون تامين اجتماعي مفهوم از كارافتادگي ناظر بر حالتي است كه فرد به علت بيماري دچار كاهش كارائي وناتواني در انجام وظايف شغلي اش شده باشد بدين معني كه مبتلا شدن بيمه شده به بيماري لاعلاج شرط لازم جهت معرفي به كميسيون پزشكي مي باشد ولي شرط كافي نيست بلكه لازمه استحقاق فرد جهت اخذ گواهي از كارافتادگي آن است كه بيماري اش به نحوي باشد كه باعث كاهش كارائي فرد شده باشد . به طور مثال ممكن است فردي طبق اديومتري مبتلاء به مقداري  كاهش شنوائي شده باشد و يا دچار آرتروز خفيف مفاصل باشد ولي اين بيماريها هيچ تاثيري در كاهش كارائي فرد نداشته باشد اين گونه بيماريها منطبق با تعريف از كارافتادگي نيست و از معرفي اينگونه بيماران جهت از كارافتادگي امتناع گردد

2-   طبق ماده 70 قانون لازم است ابتدا كليه اقدامات درماني از قبيل ( مصرف دارو، بستري در بيمارستان ، عمل جراحي و...) انجام شده  ،دوره درماني لازم  طي شده و تاثير پروتزهاي لازم جهت جبران تمام و يا بخشي از ناتوانائي بيمار بررسي گرديده و چنانچه پس از طي اين مراحل واقدامات بيماري فرد علاج نگرديد و بيمه شده همچنان دچار ناتواني انجام وظايف شغلي بود آنهنگام به كميسيون معرفي گردد . لذا جهت جلوگيري از سرگرداني بيمه شدگان از معرفي اين دسته از متقاضيان به كميسيون خودداري شود

3-   ارتباط بيماري با تخصص پزشك معالج بايد مد نظر باشد و باتوجه به لزوم انجام كليه اقدامات درماني تحت نظر متخصص مربوطه ضروري است تخصص پزشك معالج به نحوي باشد كه امكان انجام كليه اقدامات درماني تخصصي و تكميلي توسط پزشك معرفي كننده  وجود داشته باشد به طور مثال معرفي بيماران روانپزشكي توسط جراح اعصاب و يا بيماران مبتلابه بيماران قلبي نيازمند به انجام عمل جراحي توسط متخصص داخلي فاقد وجاهت قانوني است.

4-   درمعرفي نامه صراحتا بايد واژه"از كارافتادگي" – با در نظر گرفتن تعريف فوق -  و همچنين لاعلاج بودن و اتمام دوره و اقدامات درماني ذكر گردد پيشنهاد مي گردد با فرمت ذيل گواهي براي حائزين شرايط صادر شود:
فرمت پيشنهادي براي معرفي متقاضيان از كارافتادگي :

"گواهي مي شود كه بيمارآقاي /خانم .................................... مبتلا به بيماري ...................................................................مي باشد و با توجه به اتمام اقدامات درماني لازم واينكه بيماري باعث كاهش كارائي بيمه شده در شغلش گرديده از كارافتاده مي باشد ".

5-     تاريخ صدور گواهي از كارافتادگي حتما قيد گردد

6-     تاريخ شدت بيماري مورد درخواست در فرمهاي مربوطه به معني اين است كه بيماري فرد به مرحله اي رسيده كه علائم ناتواني اشتغال به كار و كاهش كارائي در او ايجاد شده است به طور مثال فردي ممكن است سالها مبتلابه بيماري ديابت باشد ولي بعد از سالها بيماري اش تشديد شده و باعث مي شود در وضعيتي قرار گيرد كه نتواند به شغلش ادامه دهد لذا تاريخ شدت بيماري بر اساس اين تعريف در فرم مربوطه ذكر گردد
7-     لازم است تشخيص نهايي بيمار در فرمهاي  مربوطه ذكر گردد و از ذكر علائم به جاي تشخيص نهايي امتناع گردد

8-   ضروري است مستندات پاراكلينكي  پزشك در خصوص تشخيص بيماري و يا تاريخ شدت بيماري مشخص گردد و چنانچه بیمار فاقد مدرك پاراكلينيك مقتضي است ذكر مستند تشخيص كلينيكي بيمار ضروري است

9-   منظور از نوع از كارافتادگي در فرم موسوم به " فرم نمونه يك " ميزان از كارافتادگي بر حسب تشخيص پزشك است و به سه حالت ذيل تقسيم بندي مي گردد:

الف : از كارافتادگي كلي : به مفهوم از بين رفتن 66% از توانائي بيماربه علت ابتلاء به بيماري

ب‌-    از كارافتادگي جزئي : به مفهوم از بين رفتن 33% تا 65% توانايي بيمار به علت ابتلاء به بيماري

ج-  درصورتی که هیچکدام از دو حالت فوق نباشد یعنی میزان کاهش کارائی بیمه شده از نظر پزشک معالج نوع از کارافتادگی باید تحت عنوان " کمتراز 33% " ذکر گردد.

10- در فيلد" عوارض بيماري " – مندرج در فرم نمونه يك از كارافتادگي لازم است عوارض محقق شده مستندا به نظريه پزشك مربوطه ذكر گردد و چنانچه عوارض محقق نشده ضرورتي به ذكر در اين بخش نيست به طور مثال چنانجه تشخيص ديابت براي فرد مطرح است چنانچه به استناد نظريه چشم پزشك عارضه رتينوپاتي محقق شده در اين قسمت ذكر گردد

11- در خصوص بيماران مبتلا به بيماريهاي اعصاب و روان از قبيل افسردگي و... طي دوره درمان ضروري است و از صدور گواهي براي فردي كه براي اولين بار خواستار صدور گواهي از كارافتادگي است امتناع گردد.

12- در فرم الحاقی نمونه یک  صرفا درمانهایی که توسط شما تجویز شده ذکر گردد ولی در فرم موسوم به "فرم نمونه یک " در بخش خلاصه درمانهای انجام شده به طور کلی درمانهای انجام شده ( اعم از درمانهای تجویزشده توسط پزشک معرفی کننده و یا غیر از وی) ذکر گردد.

مقررات مربوط به پزشکان معتمد سازمان تامین اجتماعی

پزشکان معتد سازمان موظف به بررسی استراحت پزشکی بیمه شدگانی هستند که در یک سال اخیر زیر ۶۰ روز استراحت استفاده کرده اند

تشكيلات و چيدمان نيروي انساني در حوزه كميسيونها و شوراهاي پزشكي تامین اجتماعی

 تركيب اعضاي كميسيون پزشكي

طبق آئين نامه اجرائي، كميسيونهاي پزشكي داراي سه پزشك متخصص (ترجيحا جراح عمومي به عنوان رئيس  ، داخلي به عنوان عضو ثابت  ،‌متخصص در رشته بيماري بيمه شده )است . مشاور ين ودبير حق راي واظهار نظر درخصوص مسائل پزشكي نداشته وچنانچه همه اعضاء در جلسه حاضر باشند راي كميسيون  صرفا با امضاي پزشكان معتبر است .  بانگاهي به تركيب اعضا ء مشخص مي گردد كه با توجه به گستره دانش پزشكي ونگاه انتزاعي كميسيونها به بيماري، وزن تخصصي  اظهار نظر پزشك متخصص مرتبط غالب بر ساير اعضا ء است وحتي درخيلي از موارد راي اصلي است وديگر اعضا ء تابع راي متخصص مرتبط خواهند بودوحتي به جرات مي توان گفت با توجه به نگاه انتزاعي به بيماري بدون درنظر گرفتن شرايط شغلي  گاهي حضور بقيه اعضا ء جنبه تشريفاتي پيدا مي كند و راي كميسيونها بيشتر شبيه صدور حكم تخصصي  توسط متخصص مرتبط ميشود ونه راي شورائي ناشي از راي گيري .بيماري كه داراي افسردگي اساسي است به كميسيون پزشكي مراجعه مي كند متخصص اعصاب وروان عضو كميسيون اعلام مي كند بيمار طبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي داراي 66درصد ناتواني است . بديهي است متخصص جراحي عمومي با توجه به اينكه تخصص لازم را دررشته اعصاب وروان ندارد واطلاعات علمي وي درحوزه اعصاب وروان درحد يك پزشك عمومي است نخواهد توانست  اظهار نظر ي  قوي نمايد و ناگزير از پذيرش نظر متخصص است . اجماع ونظريه شورائي وقتي معتبر است كه اعضاء داراي تخصص همگن باشند بديهي است دركميسيون پزشكي حرف تخصصي تر را فرد متخصص تر خواهد زد. به نظر مي رسد چنانچه در كميسيون حداقل دو متخصص دررشته بيماري وجود داشته باشد اعتبار بيشتري را به راي صادره مي توان قائل شد ومركز ثقل آراي صادره به جهت اجماع تخصصي داراي توازن افزونتري خواهد بود. همچنين نياز به عضويت پزشكان متخصص طب كاربا دارابودن حق راي با توجه به لزوم درنظر گرفتن شرايط شغلي بيمه شدگان بسيار ضروري است .

تشکیلات اداری کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون

در حال حاضربه لحاظ تشكيلاتي كميسيونهاي پزشكي در ستاد مديريت درمان تامين اجتماعي استانها قراردارد ، معرفي پزشكان عضو و دبير كميسيون به عهده مديريت درمان و معرفي مشاور فني به عهده اداره كل تامين اجتماعي استان مي باشد مدير كل درمان مستقيم در ستاد مركزي سازمان ، مقام مافوق در حوزه كميسيونهاي پزشكي مديريت درمان استان  محسوب مي شود  و مدير كل فني مقام مافوق حوزه كميسيونهاي پزشكي اداره كل  تامين اجتماعي استان مي باشد . ضمنا اداره كل قوانين و مقررات نيز در اين حوزه ورود پيدا مي كند . با توجه به اينكه طبق مقررات ، دستوري براي همه نهادهاي درون سازماني لازم اجراست كه توسط مدير عامل سازمان و يا فردي كه داراي اختيار قانوني است صادر شود، مشكلات زير دراين  حوزه وجود دارد :

الف – عملا سه نهاد تصميم گيرنده در اين حوزه وجود دارد و هر كدام جدا گانه به زير مجموعه خود دستور مي دهند و گاهي پيش مي آيدكه دستور اداره كل درمان مستقيم با اداره كل فني مغاير است واين موضوع در استانها باعث مشكل مي شود .

ب- در مديريت درمان استانها رئيس و كارشناس ارشد كميسيونهاي پزشكي  مسئول نظارت بر مقررات ، كميسيونهاي پزشكي است . و علي رغم اينكه حق راي در كميسيون پزشكي را ندارد عملا مي تواند در روند صدور راي دخالت كند با توجه به اينكه در برخي از استانها افرادي با مدرك تحصيلي كارشناس بهداشت حرفه اي در اين پست گماشته شده اند رئيس و كار شناس ارشد خيلي راحت راي كميسيون پزشكي  را" وتو" مي كند و حتي در برخي از موارد راي كميسيون پزشكي را غير منطبق با مقررات دانسته و پرونده را به كميسيون هم عرض ارجاع مي دهند . اين در حالي است كه ديوان عدالت اداري به موجب دادنامه شماه 85 مورخ 29/3/69 موجوديت نهادي با عنوان كميسيون پزشكي تجديد نظر ويژه كه جهت حل ابهامات قانوني بعد از صدور كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 قانون توسط شوراي عالي تامين اجتماعي بوجود آمده بود را زير سوال برد و اختيار هر گونه مميزي بعداز صدور راي كميسيون پزشكي راسلب كرد .  

تاريخ شدت بيماري و ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي موضوع ماده 75 قانون

مسئله اول : مرجع تعيين تاريخ مذكور چه كسي است ؟

   ديدگاه اول : دادنامه شماره 79 مورخ 17/2/85 هيات عمومي ديوان عدالت اداري : طبق اين ديدگاه به استناد ماده 91 قانون تامين اجتماعي كميسيون پزشكي صرفابايد ميزان از كارافتادگي را تعيين نمايد و لاغير. ( در حال حاضر علي رغم تفاهم نامه اي كه بين ديوان و سازمان به امضاء رسيده است هر بيمه شده اي كه به ديوان مراجعه مي نمايد ديوان به استناد اين دادنامه صرف نظر از اعتبار و يا عدم اعتبارتاريخ ابتلاء راي كميسيون پزشكي را باطل مي نمايد و و اذعان مي دارد پرونده مجددا در كميسيون هم عرض بررسي شود )

چالش اول ناشي از اجراي ديدگاه اول : با توجه به اينكه بررسي شرايط ماده 75 قانون ، و يا نحوه محاسبه ميزان مستمري موضوع ماده 72 قانون مستلزم مشخص شدن تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي است اگر كميسيون پزشكي تامين اجتماعي صلاحيت تعيين اين تاريخ را ندارد پس چه كسي بايد اين تاريخ را تعيين نمايد ؟

چالش دوم ناشي از اجراي ديدگاه اول : ديوان از طرفي راي كميسيون  را به لحاظ درج تاريخ باطل مي كندو ازطرفي پرونده بيماررا به كميسيون هم عرض ارجاع مي دهد و طبق دستور سازمان ، كميسيون هم عرض حق اظهار نظر در مورد ميزان از كار افتادگي را ندارد والزاما بايد تاريخ ديگري را تعيين كند چرا كه تاريخ كميسيون قبلي توسط ديوان باطل شده است مثلا اگر كميسيون قبلي روز قطع پاي بيمار را كه دقيقا مشخص است چه روزي است تعيين كرده باشد و اين راي توسط ديوان باطل شود كميسيون بعدي موظف است تاريخ ديگري را تعيين كند در حالي كه معلوم است پاي بيمار كي قطع شده است ؟ و اساسا اگر كميسيون حق اظهار نظر در مورد تاريخ ابتلاء را ندارد و صرفا بايد ميزان از كارافتادگي را تعيين كند چرا علي رغم وجود تفاهم نامه بين سازمان و ديوان باز آراء كميسيون به اين دليل باطل مي شود ؟ و چرا دوباره به كميسيون هم عرض ارجاع داده مي شود ؟   

 چالش سوم ناشي از اجراي دادنامه شماره 79 ديوان عدالت اداري : در بعضي از آراء ديوان عدالت اداري مشاهده مي شود كه ديوان گرچه اصل درج تاريخ ابتلاء بيماري توسط كميسيون را تائيد مي كند ولي به بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84 سازمان  استناد مي كند و ضمن بر شمردن مستندات پزشكي بيمار و اينكه بيمار در يك مقطع زماني اشتغال داشته است به لحاظ پزشكي تاريخ را با طل مي كند و راي مي دهد كه بايد تاريخ ديگري تعيين شود . در حالي كه طبق دادنامه شماره 61 هيات عمومي ديوان عدالت اداري مرجع امعان نظر پزشكي به لحاظ بيماري ، نوع و تاريخ آن صرفا در صلاحيت كميسيون پزشكي است و ديوان عدالت حق امعان نظر در اين خصوص را ندارد .

مسئله دوم : استحاله فلسفه وجودي ماده 75 قانون و از بين رفتن روح بيمه اي حاكم بر اين ماده قانوني  

سازمان در خصوص تاريخ ابتلاء به بيماري قبل و بعد از تاريخ 10/8/84 دو ديدگاه كاملا متضاد دارد قبل از تاريخ مذكور مثلا  اگر كسي داراي بيماري ديابت در ابتداي بيمه گزاري بود بعد از 20 سال اشتغال اگر عوارض ديابت ، فرد را از كارافتاده مي كرد كميسيون تاريخ ابتلاء را زمان آغاز ديابت وي تعيين مي كرد و چنين فردي بعد از 20 سال بيمه پردازي وقتي كه ناتوان و از كارافتاده مي شد هيچ وقت از حمايت سازمان برخوردار نمي شد. و اساسا اگر فردي در ابتداي بيمه گزاري 35% و يا بيشتر از كارافتادگي داشت با اعمال فرمول موسوم به R0حتي اگر 25سال بيمه پردازي  هم داشت به هربيماري با هر شدتي مبتلاء مي شد هيچگاه از شرايط مستمري از كارافتادگي بر خوردار نمي شد . سازمان طي بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84  مفهوم جديدي از تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي ارائه داد كه صدور اين بخشنامه چرخش 180 درجه اي كارشناسان را به دنبال داشت . به طور مثال برخي از كارشناسان معتقدند اگر فردي در سن 70 سالگي بيمه شود( مثلا از طريق يك كارگاه پيمانكاري) هر چند در بدو بيمه گزاري به لحاظ قلبي 60% ازكارافتادگي داشته باشد اگر پس ازيكسال بيمه پردازي به كميسيون پزشكي مراجعه نمايد و كميسيون بگويد ميزان از كارافتادگي وي 64% است و دوباره در سال دوم بيمه پردازي فرد به كميسيون مراجعه نمايد و كميسيون در آخرين بار بگويد ميزان ازكارافتادگي 66% شده چون در فاصله زماني دو كميسيون اخيرسازمان حق بيمه دريافت كرده و اين به معني اشتغال و قادر به كار بودن او بوده  كميسيون موظف است به استناد بخشنامه فوق تاريخ شدت بيماري را بعد از كميسيون اول و قبل از كميسيون دوم تعيين كند. با ارائه چنين برداشتي از بخشنامه و شدت بيماري ديگر ماده 75 قانون كارائي بيمه اي خود را از دست مي دهد وبه به عبارتي به لحاظ بيمه اي استحاله مي شود چه اينكه قطعا هدف قانونگذاراز اعمال شرايط ماده 75  توزيع عادلانه ريسك بوده در حالي كه با ارائه اين تفسير هر فردي كه در آستانه از كارافتادگي است به راحتي مي تواند بيايد بيمه شود و بعد از 2 سال بيمه پردازي از حمايت سازمان برخوردار شود واين يعني بر هم زدن نظم و عدالت بيمه اي مورداشاره در قانون نظام رفاه و تامين اجتماعي      

 پيشنهاد براي حل مسئله         

اينكه فردي با برنامه ريزي از پيش تعيين شده بخواهد خود را فقط در آستانه از كارافتادگي به جمع بيمه شدگان برساند و با فردي كه ساليان سال بيمه پردازي كرده يكسان شود و حتي گاهي ازاو هم سبقت بگيرد عين بي عدالتي است . بهترين راه حال اين است كه ميزان از كارافتادگي هر بيمه شده در بدو بيمه گزاري تعيين گردد و اين ميزان در محاسبات بعدي جهت تعيين از كارفتادگي محاسبه نشود و صرفا ميزاني از كارافتادگي محاسبه شود كه فرد بعد از بيمه گزاري دچارشده است و تاريخ شدت بيماري و ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي كلي براين اساس تعيين شود.

 

چالشهای تعيين ميزان از كارافتادگي بیمه شدگان تامین اجتماعی

1-1   طرح مشكل :

بر اساس ماده 91 قانون تامين اجتماعي ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان روحي و جسمي بيمه شدگان و افراد خانواده آنها بايد توسط كميسيون پزشكي تامين اجتماعي و بر اساس جدول ميزان از كارافتادگي تعيين شود . اين جدول آخرين بار در شهريور سال 82 مورد بازنگري قرارگرفت و در حال حاضر در كميسيون هاي پزشكي تامين اجتماعي مورد استناد قرار مي گيرد از طرفي  طبق ماده 2بند 13 قانون تامين اجتماعي مفهوم از كارافتادگي يعني كاهش ميزان قدرت كار به نحوي كه بيمه شده با اشتغال به كار سابق و يا كارديگر نتواند بيش از يك سوم در آمد سابق خود را بدست آورد .

1-1-1 ديدگاه اول : معيار تعيين ميزان كاهش قدرت كار جدول تعيين ميزان از كارافتادگي است و چنانچه بيمه شده اي مبتلا به بيماري باشد و براي آن بيماري در كتاب تعيين نقص عضو، درصد از كارافتادگي پيش بيني شده باشد كميسيون موظف است درصد از كارافتادگي را اعمال كند حتي اگربراي اعضاي كميسيون محرز باشد كه ابتلاء به بيماري هيچ گونه كاهش قدرت كاري را براي وي حادث نكرده باشد.

استناد قانوني ديدگاه اول : ماده 91 قانون

1-1-2ديدگاه دوم : گرچه كميسيون موظف است طبق جدول مصوب درصد از كارافتادگي را تعيين كند ولي به موجب تعريف از كارافتادگي بايد بيماري فرد قدرت كارائي وي را كاهش داده باشد و گرنه صرف پيش بيني درصد در جدول مذكوردليل محاسبه در ميزان كاهش قدرت كار هر فردي نمي شود  

استناد قانوني وحقوقي ديدگاه دوم : ماده 91 و بند 13 ماده 2 قانون تامين اجتماعي

 استناد علمي و پزشكي ديدگاه دوم : ممكن است فردي دچار يك يا چند بيماري باشد ولي قدرت كار وي در كاري كه اشتغال دارد و يا بسياري از كارهاي ديگر كاهش نيافته باشد مثلا كارمندي كه كه داراي كاهش شنوائي دوطرفه تا 40دسي بل باشد هر چند براي اين بيماري در جدول 30% از كارافتادگي پيش بيني شده است ولي اين بيماري تاثيري در كار وي ندارد و علي رغم ابتلاء به اين بيماري مي تواند همچنان به كار خود ادامه دهد.

1-2   پيشنهاد جهت حل مشكل :    

به نظر مي رسد تدوين جدول ميزان از كارافتادگي به طوري كه همه متغيرها و پارامترهاي لازم براي كاهش قدرت كارهمه افراد در همه مشاغل را با جامعيت پيش بيني كند غير ممكن باشد چه اينكه فردي مبتلا به يك بمياري درشغلي دچار كاهش قدرت كار شود ولي با همان بيماري در شغل ديگر دچار كاهش قدرت كار نشود . اگر بشود جدولي جامع تدوين كرد كه قدرت ارزيابي همه افراد در همه مشاغل و تاثير بيماري در كاهش كارائي در همه شغلها رادر بر داشته باشد اين دو ديدگاه به اتفاق نظر مي رسد ولي اگر تدوين اين جدول جامع  غير ممكن باشد (كه با توجه به تكامل تدريجي اين جدول ، نقصهاي موجود دراين جدول ، تنوع شغلها ، تنوع افراد ، تكثر انواع پارامترهاي مربوط به شغل و بيماري و رابطه بيماري و شغل و.. غير ممكن است ) تنها يك راه حل باقي مي ماند و آن اين است كه كميسيون پزشكي ابتدا معيار بند 13 ماده 2 قانون (كاهش قدر كار ) را به لحاظ علمي و پزشكي نسبت به فرد خاص بسنجد و اگر براي كميسيون محرز شد كه بيماري خاص در فردخاص كاهش كارائي ايجاد كرده است ، براي تعيين مقدار كاهش كارائي طبق ماده 91 به جدول مراجعه كند و ميزان از كار افتادگي را تعيين نمايد .در غير اينصورت كاهش كارائي وي تائيد نشود .

راهکاری برای افزایش قدرت کنترل ماده 70 قانون تامین اجتماعی

طبق ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی بیمه شده ای  می تواند به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون معرفی گردد که کلیه اقدامات درمانی و توانبخشی را طی نموده باشد و در حال حاضر شعب سازمان موظف به کنترل ماده ۷۰ قانون هستند . اما مشکلی که وجود دارد این است که کارمندان شعب غالبا با اصطلاحات پزشکی آشنا نیستند و نمی توانند دقیقا این موضوع را با راهکارهای فعلی محقق سازند  فرم پیشنهادی ذیل با طرح پرسشهایی از پزشک معالج باعث شفاف شدن اظهار نظر پزشک می شود و همچنین مسئولیت قانونی بیمار و پزشک معالج را مورد تاکید قرار داده است

برای دریافت فرم پیشنهادی تقاضای اولیه از کارافتادگی اینجا را کلیک کنید

 

 

تصاویر پزشکی

برای دیدن تصاویر پزشکی با شرح مختصری از بیماریها روی عناوین آنها کلیک کنید

دیسک کمر       استخوانها و مفاصل          ستون فقرات        آرتروز        مفصل       عضله 1

عضله 2           مغز      قلب       فلب و عروق خونی     قلب و شریان                     

 

نقدي بر راي ديوان عدالت اداري مبني بر ابطال صلاحيت كميسيون ماده 91قانون در تعيين تاريخ بيماري

سازمان تامين اجتماعي به عنوان يكي از  مهمترين نهادهاي بيمه اي عهده دار گسترش چتر حمايتي بر سر قريب به بيست وهفت ميليون  نفر  از جمعيت كشورمي باشد چتري كه بيمه شدگان را در هنگام بيماري ، حوادث شغلي وغير شغلي ، از كارافتادگي وبيكاري مطمئن مي سازد ودست آنها را به گرمي مي فشارد . اين سازمان همواره عطر اميد وآسودگي خاطر را در فضاي پرتلاش نيروي كار جامعه پراكنده است و آنان را مطمئن ساخته كه با اراده اي مصمم به كاروتلاش خويش ادامه دهند چرا كه تامين اجتماعي همواره حامي وپشتيبان آنان خواهد بود  .

از جمله مولفه هاي حمايتي سازمان برقراري مستمري از كارافتادگي براي مشمولين ماده 75قانون تامين اجتماعي است ، براساس اين ماده قانوني بيمه شده اي كه ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غير ناشي از كار يا ابتلا به بيماري حداقل حق بيمه يكسال را كه متضمن حق بيمه نود روز كار ظرف يكسال قبل ازوقوع حادثه يا بيماري منجر به از كارافتادگي بوده را پرداخت نموده باشد درصورت از كارافتادگي كلي حق استفاده از مستمري از  كارافتادگي كلي غير ناشي از كارماهانه را خواهد داشت كه مبلغ اين مستمري طبق ماده 72قانون قابل محاسبه خواهدبود مشروط بر اينكه تاريخ شروع بيماري مشخص گردد. روح حاكم بر اين قوانين مبتني بر حمايت اجتماعي در چارچوپ محاسبات بيمه اي است . ماده 75قانون به كسي حق برقراري مستمري از كارافتادگي را قائل است كه نداسته وبدون اطلاع قبلي از كارافتادگي وبيماري خود ودر شرايط حاكم بر ريسك بيمه اي  به جمع بيمه شدگان پيوسته است . با توجه به اينكه نامعلوم بودن ريسك يكي از اركان صندوقهاي بيمه است نبايد شخصي با امكان برنامه ريزي قبلي قادربه برخورداري ناعادلانه از حمايت بيمه اي صندوق تامين اجتماعي  قرار گيرد.

 فردي كاملا سالم كه پس از 25سال كار وتلاش از كارافتاده مي گرددودر اين 25سال حق بيمه خود را پرداخت مي نمايد نبايد با فردي كه پس از قرار گرفتن در آستانه از كارافتادگي و با برنامه ريزي قبلي به جمع بيمه شدگان مي پيوندد وپس از 2سال از كارافتاده كلي مي گردد در شرايط مساوي حمايتي قرارگيردكه اين موضوع متناقض با اصول علم  محاسبات بيمه اي مذكور در بند ط ماده 3 قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مي باشد  گرچه بر دولت جمهموري اسلامي طبق اصول 29و21قانون اساسي تكليف است كه همه آحاد ملت را برخوردار از تامين اجتماعي كند اما نبايد هزينه اي ناعادلانه بر صندوق تامين اجتماعي كه اموال ودارائي هاومالكيت آن بر اساس بند ج ماده 7قانون ساختار نظام جامع تامين اجتماعي مشاع و متعلق به همه نسل هاي تحت پوشش است ، تحميل گردد.

طبق تصميم هيات عمومي ديوان عدالت اداري كه  توسط معاون محترم قضائي ديوان به رسانه ها ابلاغ گرديده ازاين پس كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91قانون فاقد صلاحيت تعيين تاريخ شروع بيماري منجر به ازكارافتادگي موضوع ماده 75قانون مي باشند وهمه مشموليني كه پس از آزمايشات پيش ازاستخدام مي توانند در شغل  خاصي اشتغال ورزند در صورت از كارافتادگي حق برخورداري ازمزاياي مستمري از كارافتادگي را خواهند داشت .

ايراد وارده به راي ديوان محترم عدالت اداري اين است كه ضمن به رسميت شناختن ماده 75قانون مرجع تعيين تاريخ شروع بيماري  كه منطقا بايد يك مرجع ونهاد معتمد پزشكي سازمان باشد  را مشخص ننموده است ضمن اينكه حق اظهار نظر از كميسيون پزشكي سازمان را سلب كرده است . طبق ماده 72قانون براي مشخص نمودن ميزان  مستمري نياز به تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي جهت محاسبه متوسط حقوق است . شعب سازمان در مواجهه با فرد از كارافتاده كلي كدام تاريخ را بايد در محاسبات بيمه اي وتطبيق مصاديق ماده 75و72قانون مدنظر قرار دهند ؟

ضمنا در سخنان معاون محترم قضائي سازمان تامين اجتماعي اشاره به معاينات پيش از استخدام كاركنان شده است  در ارتباط با معاينات پيش از استخدام اولا بايد اين نكته  درنظر گرفته شودكه انجام اين معاينات طبق ماده 90قانون  به عهده كارفرمايان است وسازمان در اين خصوص مسئوليتي نداردثانياچگونه بايد مشخص گردد بيماري منجربه از كارافتادگي  در بعد از استخدام رخ داده است يا پيش از استخدام واگر فردي درمعاينات پيش از استخدام به  عنوان ازكارافتاده جزئي  و بيمار قادربه كار شناسائي شود بعد از صدورراي از كارافتادگي كلي چه مرجعي بايد تشخيص دهد بيماري بدو استخدام وي منجر به ازكارافتادگي شده است يا بيماري ديگري ؟ كه پاسخ به اين سوال مستلزم مشخص نمودن واظهار نظر در مورد تاريخ شروع بيماري است .

طبق راي ديوان عدالت اداري مبني برابطال بخشنامه 17مستمريهاي تامين اجتماعي  قطع ارتباط بيمه اي كاركنان رافع مسئوليت سازمان از برخودارنمودن مزاياي از كارافتادگي كلي نمي باشد .حال فرض كنيد فردي درسال 1360استخدام شده وقبل از استخدام مورد معاينه پزشكي كارفرما قرار نگرفته پس از دوسال ترك كارنموده ورابطه بيمه اي وي قطع گرديده است اين فرد درسال 1372دچار بيماري قلبي شده ودرسال 1379به دليل همان بيماري از كارافتاده كلي شده ودرسال 1385به كميسيون مراجعه كرده وطبق راي كميسيون ازكارافتاده كلي شناخته شده است سوال اين است با توجه به آراي ديوان عدالت اداري مبني بر ابطال بخشنامه 17مستمريها و سلب اختيار كميسيونهاي ماده 91قانون براي تعيين تاريخ شروع بيماري  بعداز صدور راي ازكارافتادگي، شعب سازمان چگونه بايد معيارهاي ماده 75و72را با اين بيمار تطبيق دهند واين بيمار آيا استحقاق دريافت مستمري از كارافتادگي را دارد يا خير ؟ از چه زماني بايد به وي مستمري پرداخت گردد؟ پر واضح است درصورت پايدار ماندن مواد قانوني سازمان تامين اجتماعي ودرصورت نامشخص بودن تاريخ شروع بيماري منجر به از كارافتادگي هيچ پاسخي به اين سوالات نمي توان داد .

نگارنده را عقيده بر اين است براي رعايت موازين عادلانه بايد با درنظر گرفتن اصول تامين اجتماعي و محاسبات بيمه اي ووظايف دولت براي گسترانيدن چتر حمايت برسر از كارافتادگاني كه فاقد شرايط قانوني دريافت مستمري هستند راهكاري مناسب اتخاذ گرددو راي فوق باعث سردرگمي مجريان قانون و آسيپ پذير نمودن صندوق تامين اجتماعي وتحميل ناعادلانه هزينه براين صندوق خواهد شد