کمیسیون پزشکی

مسئله اول : مرجع تعيين تاريخ مذكور چه كسي است ؟

   ديدگاه اول : دادنامه شماره 79 مورخ 17/2/85 هيات عمومي ديوان عدالت اداري : طبق اين ديدگاه به استناد ماده 91 قانون تامين اجتماعي كميسيون پزشكي صرفابايد ميزان از كارافتادگي را تعيين نمايد و لاغير. ( در حال حاضر علي رغم تفاهم نامه اي كه بين ديوان و سازمان به امضاء رسيده است هر بيمه شده اي كه به ديوان مراجعه مي نمايد ديوان به استناد اين دادنامه صرف نظر از اعتبار و يا عدم اعتبارتاريخ ابتلاء راي كميسيون پزشكي را باطل مي نمايد و و اذعان مي دارد پرونده مجددا در كميسيون هم عرض بررسي شود )

چالش اول ناشي از اجراي ديدگاه اول : با توجه به اينكه بررسي شرايط ماده 75 قانون ، و يا نحوه محاسبه ميزان مستمري موضوع ماده 72 قانون مستلزم مشخص شدن تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي است اگر كميسيون پزشكي تامين اجتماعي صلاحيت تعيين اين تاريخ را ندارد پس چه كسي بايد اين تاريخ را تعيين نمايد ؟

چالش دوم ناشي از اجراي ديدگاه اول : ديوان از طرفي راي كميسيون  را به لحاظ درج تاريخ باطل مي كندو ازطرفي پرونده بيماررا به كميسيون هم عرض ارجاع مي دهد و طبق دستور سازمان ، كميسيون هم عرض حق اظهار نظر در مورد ميزان از كار افتادگي را ندارد والزاما بايد تاريخ ديگري را تعيين كند چرا كه تاريخ كميسيون قبلي توسط ديوان باطل شده است مثلا اگر كميسيون قبلي روز قطع پاي بيمار را كه دقيقا مشخص است چه روزي است تعيين كرده باشد و اين راي توسط ديوان باطل شود كميسيون بعدي موظف است تاريخ ديگري را تعيين كند در حالي كه معلوم است پاي بيمار كي قطع شده است ؟ و اساسا اگر كميسيون حق اظهار نظر در مورد تاريخ ابتلاء را ندارد و صرفا بايد ميزان از كارافتادگي را تعيين كند چرا علي رغم وجود تفاهم نامه بين سازمان و ديوان باز آراء كميسيون به اين دليل باطل مي شود ؟ و چرا دوباره به كميسيون هم عرض ارجاع داده مي شود ؟   

 چالش سوم ناشي از اجراي دادنامه شماره 79 ديوان عدالت اداري : در بعضي از آراء ديوان عدالت اداري مشاهده مي شود كه ديوان گرچه اصل درج تاريخ ابتلاء بيماري توسط كميسيون را تائيد مي كند ولي به بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84 سازمان  استناد مي كند و ضمن بر شمردن مستندات پزشكي بيمار و اينكه بيمار در يك مقطع زماني اشتغال داشته است به لحاظ پزشكي تاريخ را با طل مي كند و راي مي دهد كه بايد تاريخ ديگري تعيين شود . در حالي كه طبق دادنامه شماره 61 هيات عمومي ديوان عدالت اداري مرجع امعان نظر پزشكي به لحاظ بيماري ، نوع و تاريخ آن صرفا در صلاحيت كميسيون پزشكي است و ديوان عدالت حق امعان نظر در اين خصوص را ندارد .

مسئله دوم : استحاله فلسفه وجودي ماده 75 قانون و از بين رفتن روح بيمه اي حاكم بر اين ماده قانوني  

سازمان در خصوص تاريخ ابتلاء به بيماري قبل و بعد از تاريخ 10/8/84 دو ديدگاه كاملا متضاد دارد قبل از تاريخ مذكور مثلا  اگر كسي داراي بيماري ديابت در ابتداي بيمه گزاري بود بعد از 20 سال اشتغال اگر عوارض ديابت ، فرد را از كارافتاده مي كرد كميسيون تاريخ ابتلاء را زمان آغاز ديابت وي تعيين مي كرد و چنين فردي بعد از 20 سال بيمه پردازي وقتي كه ناتوان و از كارافتاده مي شد هيچ وقت از حمايت سازمان برخوردار نمي شد. و اساسا اگر فردي در ابتداي بيمه گزاري 35% و يا بيشتر از كارافتادگي داشت با اعمال فرمول موسوم به R0حتي اگر 25سال بيمه پردازي  هم داشت به هربيماري با هر شدتي مبتلاء مي شد هيچگاه از شرايط مستمري از كارافتادگي بر خوردار نمي شد . سازمان طي بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84  مفهوم جديدي از تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي ارائه داد كه صدور اين بخشنامه چرخش 180 درجه اي كارشناسان را به دنبال داشت . به طور مثال برخي از كارشناسان معتقدند اگر فردي در سن 70 سالگي بيمه شود( مثلا از طريق يك كارگاه پيمانكاري) هر چند در بدو بيمه گزاري به لحاظ قلبي 60% ازكارافتادگي داشته باشد اگر پس ازيكسال بيمه پردازي به كميسيون پزشكي مراجعه نمايد و كميسيون بگويد ميزان از كارافتادگي وي 64% است و دوباره در سال دوم بيمه پردازي فرد به كميسيون مراجعه نمايد و كميسيون در آخرين بار بگويد ميزان ازكارافتادگي 66% شده چون در فاصله زماني دو كميسيون اخيرسازمان حق بيمه دريافت كرده و اين به معني اشتغال و قادر به كار بودن او بوده  كميسيون موظف است به استناد بخشنامه فوق تاريخ شدت بيماري را بعد از كميسيون اول و قبل از كميسيون دوم تعيين كند. با ارائه چنين برداشتي از بخشنامه و شدت بيماري ديگر ماده 75 قانون كارائي بيمه اي خود را از دست مي دهد وبه به عبارتي به لحاظ بيمه اي استحاله مي شود چه اينكه قطعا هدف قانونگذاراز اعمال شرايط ماده 75  توزيع عادلانه ريسك بوده در حالي كه با ارائه اين تفسير هر فردي كه در آستانه از كارافتادگي است به راحتي مي تواند بيايد بيمه شود و بعد از 2 سال بيمه پردازي از حمايت سازمان برخوردار شود واين يعني بر هم زدن نظم و عدالت بيمه اي مورداشاره در قانون نظام رفاه و تامين اجتماعي      

 پيشنهاد براي حل مسئله         

اينكه فردي با برنامه ريزي از پيش تعيين شده بخواهد خود را فقط در آستانه از كارافتادگي به جمع بيمه شدگان برساند و با فردي كه ساليان سال بيمه پردازي كرده يكسان شود و حتي گاهي ازاو هم سبقت بگيرد عين بي عدالتي است . بهترين راه حال اين است كه ميزان از كارافتادگي هر بيمه شده در بدو بيمه گزاري تعيين گردد و اين ميزان در محاسبات بعدي جهت تعيين از كارفتادگي محاسبه نشود و صرفا ميزاني از كارافتادگي محاسبه شود كه فرد بعد از بيمه گزاري دچارشده است و تاريخ شدت بيماري و ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي كلي براين اساس تعيين شود.