تشكيلات و چيدمان نيروي انساني در حوزه كميسيونها و شوراهاي پزشكي تامین اجتماعی

 تركيب اعضاي كميسيون پزشكي

طبق آئين نامه اجرائي، كميسيونهاي پزشكي داراي سه پزشك متخصص (ترجيحا جراح عمومي به عنوان رئيس  ، داخلي به عنوان عضو ثابت  ،‌متخصص در رشته بيماري بيمه شده )است . مشاور ين ودبير حق راي واظهار نظر درخصوص مسائل پزشكي نداشته وچنانچه همه اعضاء در جلسه حاضر باشند راي كميسيون  صرفا با امضاي پزشكان معتبر است .  بانگاهي به تركيب اعضا ء مشخص مي گردد كه با توجه به گستره دانش پزشكي ونگاه انتزاعي كميسيونها به بيماري، وزن تخصصي  اظهار نظر پزشك متخصص مرتبط غالب بر ساير اعضا ء است وحتي درخيلي از موارد راي اصلي است وديگر اعضا ء تابع راي متخصص مرتبط خواهند بودوحتي به جرات مي توان گفت با توجه به نگاه انتزاعي به بيماري بدون درنظر گرفتن شرايط شغلي  گاهي حضور بقيه اعضا ء جنبه تشريفاتي پيدا مي كند و راي كميسيونها بيشتر شبيه صدور حكم تخصصي  توسط متخصص مرتبط ميشود ونه راي شورائي ناشي از راي گيري .بيماري كه داراي افسردگي اساسي است به كميسيون پزشكي مراجعه مي كند متخصص اعصاب وروان عضو كميسيون اعلام مي كند بيمار طبق جدول تعيين ميزان از كارافتادگي داراي 66درصد ناتواني است . بديهي است متخصص جراحي عمومي با توجه به اينكه تخصص لازم را دررشته اعصاب وروان ندارد واطلاعات علمي وي درحوزه اعصاب وروان درحد يك پزشك عمومي است نخواهد توانست  اظهار نظر ي  قوي نمايد و ناگزير از پذيرش نظر متخصص است . اجماع ونظريه شورائي وقتي معتبر است كه اعضاء داراي تخصص همگن باشند بديهي است دركميسيون پزشكي حرف تخصصي تر را فرد متخصص تر خواهد زد. به نظر مي رسد چنانچه در كميسيون حداقل دو متخصص دررشته بيماري وجود داشته باشد اعتبار بيشتري را به راي صادره مي توان قائل شد ومركز ثقل آراي صادره به جهت اجماع تخصصي داراي توازن افزونتري خواهد بود. همچنين نياز به عضويت پزشكان متخصص طب كاربا دارابودن حق راي با توجه به لزوم درنظر گرفتن شرايط شغلي بيمه شدگان بسيار ضروري است .

تشکیلات اداری کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون

در حال حاضربه لحاظ تشكيلاتي كميسيونهاي پزشكي در ستاد مديريت درمان تامين اجتماعي استانها قراردارد ، معرفي پزشكان عضو و دبير كميسيون به عهده مديريت درمان و معرفي مشاور فني به عهده اداره كل تامين اجتماعي استان مي باشد مدير كل درمان مستقيم در ستاد مركزي سازمان ، مقام مافوق در حوزه كميسيونهاي پزشكي مديريت درمان استان  محسوب مي شود  و مدير كل فني مقام مافوق حوزه كميسيونهاي پزشكي اداره كل  تامين اجتماعي استان مي باشد . ضمنا اداره كل قوانين و مقررات نيز در اين حوزه ورود پيدا مي كند . با توجه به اينكه طبق مقررات ، دستوري براي همه نهادهاي درون سازماني لازم اجراست كه توسط مدير عامل سازمان و يا فردي كه داراي اختيار قانوني است صادر شود، مشكلات زير دراين  حوزه وجود دارد :

الف – عملا سه نهاد تصميم گيرنده در اين حوزه وجود دارد و هر كدام جدا گانه به زير مجموعه خود دستور مي دهند و گاهي پيش مي آيدكه دستور اداره كل درمان مستقيم با اداره كل فني مغاير است واين موضوع در استانها باعث مشكل مي شود .

ب- در مديريت درمان استانها رئيس و كارشناس ارشد كميسيونهاي پزشكي  مسئول نظارت بر مقررات ، كميسيونهاي پزشكي است . و علي رغم اينكه حق راي در كميسيون پزشكي را ندارد عملا مي تواند در روند صدور راي دخالت كند با توجه به اينكه در برخي از استانها افرادي با مدرك تحصيلي كارشناس بهداشت حرفه اي در اين پست گماشته شده اند رئيس و كار شناس ارشد خيلي راحت راي كميسيون پزشكي  را" وتو" مي كند و حتي در برخي از موارد راي كميسيون پزشكي را غير منطبق با مقررات دانسته و پرونده را به كميسيون هم عرض ارجاع مي دهند . اين در حالي است كه ديوان عدالت اداري به موجب دادنامه شماه 85 مورخ 29/3/69 موجوديت نهادي با عنوان كميسيون پزشكي تجديد نظر ويژه كه جهت حل ابهامات قانوني بعد از صدور كميسيونهاي پزشكي موضوع ماده 91 قانون توسط شوراي عالي تامين اجتماعي بوجود آمده بود را زير سوال برد و اختيار هر گونه مميزي بعداز صدور راي كميسيون پزشكي راسلب كرد .  

تاريخ شدت بيماري و ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي موضوع ماده 75 قانون

مسئله اول : مرجع تعيين تاريخ مذكور چه كسي است ؟

   ديدگاه اول : دادنامه شماره 79 مورخ 17/2/85 هيات عمومي ديوان عدالت اداري : طبق اين ديدگاه به استناد ماده 91 قانون تامين اجتماعي كميسيون پزشكي صرفابايد ميزان از كارافتادگي را تعيين نمايد و لاغير. ( در حال حاضر علي رغم تفاهم نامه اي كه بين ديوان و سازمان به امضاء رسيده است هر بيمه شده اي كه به ديوان مراجعه مي نمايد ديوان به استناد اين دادنامه صرف نظر از اعتبار و يا عدم اعتبارتاريخ ابتلاء راي كميسيون پزشكي را باطل مي نمايد و و اذعان مي دارد پرونده مجددا در كميسيون هم عرض بررسي شود )

چالش اول ناشي از اجراي ديدگاه اول : با توجه به اينكه بررسي شرايط ماده 75 قانون ، و يا نحوه محاسبه ميزان مستمري موضوع ماده 72 قانون مستلزم مشخص شدن تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي است اگر كميسيون پزشكي تامين اجتماعي صلاحيت تعيين اين تاريخ را ندارد پس چه كسي بايد اين تاريخ را تعيين نمايد ؟

چالش دوم ناشي از اجراي ديدگاه اول : ديوان از طرفي راي كميسيون  را به لحاظ درج تاريخ باطل مي كندو ازطرفي پرونده بيماررا به كميسيون هم عرض ارجاع مي دهد و طبق دستور سازمان ، كميسيون هم عرض حق اظهار نظر در مورد ميزان از كار افتادگي را ندارد والزاما بايد تاريخ ديگري را تعيين كند چرا كه تاريخ كميسيون قبلي توسط ديوان باطل شده است مثلا اگر كميسيون قبلي روز قطع پاي بيمار را كه دقيقا مشخص است چه روزي است تعيين كرده باشد و اين راي توسط ديوان باطل شود كميسيون بعدي موظف است تاريخ ديگري را تعيين كند در حالي كه معلوم است پاي بيمار كي قطع شده است ؟ و اساسا اگر كميسيون حق اظهار نظر در مورد تاريخ ابتلاء را ندارد و صرفا بايد ميزان از كارافتادگي را تعيين كند چرا علي رغم وجود تفاهم نامه بين سازمان و ديوان باز آراء كميسيون به اين دليل باطل مي شود ؟ و چرا دوباره به كميسيون هم عرض ارجاع داده مي شود ؟   

 چالش سوم ناشي از اجراي دادنامه شماره 79 ديوان عدالت اداري : در بعضي از آراء ديوان عدالت اداري مشاهده مي شود كه ديوان گرچه اصل درج تاريخ ابتلاء بيماري توسط كميسيون را تائيد مي كند ولي به بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84 سازمان  استناد مي كند و ضمن بر شمردن مستندات پزشكي بيمار و اينكه بيمار در يك مقطع زماني اشتغال داشته است به لحاظ پزشكي تاريخ را با طل مي كند و راي مي دهد كه بايد تاريخ ديگري تعيين شود . در حالي كه طبق دادنامه شماره 61 هيات عمومي ديوان عدالت اداري مرجع امعان نظر پزشكي به لحاظ بيماري ، نوع و تاريخ آن صرفا در صلاحيت كميسيون پزشكي است و ديوان عدالت حق امعان نظر در اين خصوص را ندارد .

مسئله دوم : استحاله فلسفه وجودي ماده 75 قانون و از بين رفتن روح بيمه اي حاكم بر اين ماده قانوني  

سازمان در خصوص تاريخ ابتلاء به بيماري قبل و بعد از تاريخ 10/8/84 دو ديدگاه كاملا متضاد دارد قبل از تاريخ مذكور مثلا  اگر كسي داراي بيماري ديابت در ابتداي بيمه گزاري بود بعد از 20 سال اشتغال اگر عوارض ديابت ، فرد را از كارافتاده مي كرد كميسيون تاريخ ابتلاء را زمان آغاز ديابت وي تعيين مي كرد و چنين فردي بعد از 20 سال بيمه پردازي وقتي كه ناتوان و از كارافتاده مي شد هيچ وقت از حمايت سازمان برخوردار نمي شد. و اساسا اگر فردي در ابتداي بيمه گزاري 35% و يا بيشتر از كارافتادگي داشت با اعمال فرمول موسوم به R0حتي اگر 25سال بيمه پردازي  هم داشت به هربيماري با هر شدتي مبتلاء مي شد هيچگاه از شرايط مستمري از كارافتادگي بر خوردار نمي شد . سازمان طي بخشنامه شماره 69471 مورخ 10/8/84  مفهوم جديدي از تاريخ ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي ارائه داد كه صدور اين بخشنامه چرخش 180 درجه اي كارشناسان را به دنبال داشت . به طور مثال برخي از كارشناسان معتقدند اگر فردي در سن 70 سالگي بيمه شود( مثلا از طريق يك كارگاه پيمانكاري) هر چند در بدو بيمه گزاري به لحاظ قلبي 60% ازكارافتادگي داشته باشد اگر پس ازيكسال بيمه پردازي به كميسيون پزشكي مراجعه نمايد و كميسيون بگويد ميزان از كارافتادگي وي 64% است و دوباره در سال دوم بيمه پردازي فرد به كميسيون مراجعه نمايد و كميسيون در آخرين بار بگويد ميزان ازكارافتادگي 66% شده چون در فاصله زماني دو كميسيون اخيرسازمان حق بيمه دريافت كرده و اين به معني اشتغال و قادر به كار بودن او بوده  كميسيون موظف است به استناد بخشنامه فوق تاريخ شدت بيماري را بعد از كميسيون اول و قبل از كميسيون دوم تعيين كند. با ارائه چنين برداشتي از بخشنامه و شدت بيماري ديگر ماده 75 قانون كارائي بيمه اي خود را از دست مي دهد وبه به عبارتي به لحاظ بيمه اي استحاله مي شود چه اينكه قطعا هدف قانونگذاراز اعمال شرايط ماده 75  توزيع عادلانه ريسك بوده در حالي كه با ارائه اين تفسير هر فردي كه در آستانه از كارافتادگي است به راحتي مي تواند بيايد بيمه شود و بعد از 2 سال بيمه پردازي از حمايت سازمان برخوردار شود واين يعني بر هم زدن نظم و عدالت بيمه اي مورداشاره در قانون نظام رفاه و تامين اجتماعي      

 پيشنهاد براي حل مسئله         

اينكه فردي با برنامه ريزي از پيش تعيين شده بخواهد خود را فقط در آستانه از كارافتادگي به جمع بيمه شدگان برساند و با فردي كه ساليان سال بيمه پردازي كرده يكسان شود و حتي گاهي ازاو هم سبقت بگيرد عين بي عدالتي است . بهترين راه حال اين است كه ميزان از كارافتادگي هر بيمه شده در بدو بيمه گزاري تعيين گردد و اين ميزان در محاسبات بعدي جهت تعيين از كارفتادگي محاسبه نشود و صرفا ميزاني از كارافتادگي محاسبه شود كه فرد بعد از بيمه گزاري دچارشده است و تاريخ شدت بيماري و ابتلاء به بيماري منجر به از كارافتادگي كلي براين اساس تعيين شود.

 

چالشهای تعيين ميزان از كارافتادگي بیمه شدگان تامین اجتماعی

1-1   طرح مشكل :

بر اساس ماده 91 قانون تامين اجتماعي ميزان از كارافتادگي بيمه شدگان روحي و جسمي بيمه شدگان و افراد خانواده آنها بايد توسط كميسيون پزشكي تامين اجتماعي و بر اساس جدول ميزان از كارافتادگي تعيين شود . اين جدول آخرين بار در شهريور سال 82 مورد بازنگري قرارگرفت و در حال حاضر در كميسيون هاي پزشكي تامين اجتماعي مورد استناد قرار مي گيرد از طرفي  طبق ماده 2بند 13 قانون تامين اجتماعي مفهوم از كارافتادگي يعني كاهش ميزان قدرت كار به نحوي كه بيمه شده با اشتغال به كار سابق و يا كارديگر نتواند بيش از يك سوم در آمد سابق خود را بدست آورد .

1-1-1 ديدگاه اول : معيار تعيين ميزان كاهش قدرت كار جدول تعيين ميزان از كارافتادگي است و چنانچه بيمه شده اي مبتلا به بيماري باشد و براي آن بيماري در كتاب تعيين نقص عضو، درصد از كارافتادگي پيش بيني شده باشد كميسيون موظف است درصد از كارافتادگي را اعمال كند حتي اگربراي اعضاي كميسيون محرز باشد كه ابتلاء به بيماري هيچ گونه كاهش قدرت كاري را براي وي حادث نكرده باشد.

استناد قانوني ديدگاه اول : ماده 91 قانون

1-1-2ديدگاه دوم : گرچه كميسيون موظف است طبق جدول مصوب درصد از كارافتادگي را تعيين كند ولي به موجب تعريف از كارافتادگي بايد بيماري فرد قدرت كارائي وي را كاهش داده باشد و گرنه صرف پيش بيني درصد در جدول مذكوردليل محاسبه در ميزان كاهش قدرت كار هر فردي نمي شود  

استناد قانوني وحقوقي ديدگاه دوم : ماده 91 و بند 13 ماده 2 قانون تامين اجتماعي

 استناد علمي و پزشكي ديدگاه دوم : ممكن است فردي دچار يك يا چند بيماري باشد ولي قدرت كار وي در كاري كه اشتغال دارد و يا بسياري از كارهاي ديگر كاهش نيافته باشد مثلا كارمندي كه كه داراي كاهش شنوائي دوطرفه تا 40دسي بل باشد هر چند براي اين بيماري در جدول 30% از كارافتادگي پيش بيني شده است ولي اين بيماري تاثيري در كار وي ندارد و علي رغم ابتلاء به اين بيماري مي تواند همچنان به كار خود ادامه دهد.

1-2   پيشنهاد جهت حل مشكل :    

به نظر مي رسد تدوين جدول ميزان از كارافتادگي به طوري كه همه متغيرها و پارامترهاي لازم براي كاهش قدرت كارهمه افراد در همه مشاغل را با جامعيت پيش بيني كند غير ممكن باشد چه اينكه فردي مبتلا به يك بمياري درشغلي دچار كاهش قدرت كار شود ولي با همان بيماري در شغل ديگر دچار كاهش قدرت كار نشود . اگر بشود جدولي جامع تدوين كرد كه قدرت ارزيابي همه افراد در همه مشاغل و تاثير بيماري در كاهش كارائي در همه شغلها رادر بر داشته باشد اين دو ديدگاه به اتفاق نظر مي رسد ولي اگر تدوين اين جدول جامع  غير ممكن باشد (كه با توجه به تكامل تدريجي اين جدول ، نقصهاي موجود دراين جدول ، تنوع شغلها ، تنوع افراد ، تكثر انواع پارامترهاي مربوط به شغل و بيماري و رابطه بيماري و شغل و.. غير ممكن است ) تنها يك راه حل باقي مي ماند و آن اين است كه كميسيون پزشكي ابتدا معيار بند 13 ماده 2 قانون (كاهش قدر كار ) را به لحاظ علمي و پزشكي نسبت به فرد خاص بسنجد و اگر براي كميسيون محرز شد كه بيماري خاص در فردخاص كاهش كارائي ايجاد كرده است ، براي تعيين مقدار كاهش كارائي طبق ماده 91 به جدول مراجعه كند و ميزان از كار افتادگي را تعيين نمايد .در غير اينصورت كاهش كارائي وي تائيد نشود .